O serviço de Medicina Intensiva
A Medicina Intensiva é por definição uma área sistémica e diferenciada das Ciências Médicas que aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminentes ou estabelecidas.
Pode ser dividida em dois tipos principais: Medicina Intensiva para Adultos e Medicina Intensiva Pediátrica (que pode incluir cuidados neonatais). Dentro de cada um desses tipos, há unidades de medicina intensiva especializadas em determinadas áreas como por exemplo, Trauma, Cardiologia e Oncologia.
Pode também ser classificada em níveis: 1, 2 e 3, consoante a gravidade da condição clínica do doente e a intensidade dos cuidados necessários, sendo que o nível 1 representa os casos mais graves e complexos e o nível 3 os menos graves, mas ainda em ambiente de Cuidados Intensivos.
Doentes internados nestes serviços são considerados de alto risco para erros de medicação e reações adversas a medicamentos, como resultado da gravidade das suas patologias, da polifarmácia, da utilização de medicamentos de alto risco e da frequente alteração do seu perfil farmacoterapêutico.
Organizações de saúde como a Society of Critical Care Medicine (SCCM) consideram que o modelo de equipa multidisciplinar é o ideal para fazer face aos desafios de um serviço desta natureza. Segundo estas, a equipa deverá ser composta por médicos intensivistas, médicos de outras especialidades, enfermeiros especialistas, fisioterapeutas, nutricionistas e farmacêuticos.
Ao trabalharem juntos, estes profissionais de diferentes proveniências, poderão contribuir com a sua experiência e conhecimento na prestação de cuidados mais completos a estes doentes.
A Farmácia Clínica e o farmacêutico clínico no serviço de Medicina Intensiva
Desde da década de 1960 que farmacêuticos de todo o mundo reconhecem a necessidade de mudar o foco da prática farmacêutica do desenvolvimento, fabrico e dispensa, para a garantia do uso adequado dos medicamentos, a fim de melhorar os resultados dos doentes.
Surgiu assim o termo “Farmácia Clínica”, fundamental para se dar início a uma mudança em direção a uma abordagem mais centrada na pessoa.
O Colégio Americano de Farmácia Clínica (ACCP) define a prática da Farmácia Clínica como “a disciplina da saúde na qual os farmacêuticos prestam cuidados aos doentes, otimizando o tratamento farmacológico, promovendo a saúde e prevenindo doenças”.
O farmacêutico clínico numa equipa multidisciplinar do Serviço de Medicina Intensiva (SMI) terá como objetivo contribuir para a melhoria da efetividade, segurança e utilização racional dos medicamentos, de forma a aumentar a qualidade de vida dos doentes, procurando os melhores resultados em saúde.
Ele deverá atuar em todas as partes do processo que envolve o medicamento, desde a prescrição (colaborando com o médico), a dispensa, a administração (informando a equipa de enfermagem sobre como administrar de forma segura os medicamentos) e a monitorização (de reações adversas e da efetividade dos medicamentos prescritos) para garantir a maior segurança da sua utilização.
O farmacêutico, especialista no uso do medicamento, contribuirá desta forma para o cuidado do doente, por rever, recomendar e racionalizar a terapêutica medicamentosa com objetivo de maximizar a segurança e os resultados.
Estudos realizados evidenciam que as atividades mais habitualmente desempenhadas pelo farmacêutico clínico na SMI são: fornecer informações e detetar problemas relacionados com medicamentos e identificar interações e efeitos adversos.
Estas atividades representam mais de 90% das intervenções e na sua maioria, entre 88% e 100%, são aceites pelos médicos. Por outro lado, as despesas com medicamentos têm um impacto muito significativo no orçamento hospitalar.
Os SMI são hoje responsáveis por cerca de 13.4% do total de custos hospitalares, cerca de 4.1% dos gastos nacionais em saúde e cerca de 0.56% do produto nacional bruto, nos países mais avançados. Daqui se conclui que o farmacêutico Clínico numa SMI tem um papel determinante na farmacoeconomia, pois garante o uso racional de medicamentos, proporcionando um tratamento eficaz, seguro e ao menor custo.
Com o objetivo de oficializar a prática clínica e as atividades desempenhadas por estes farmacêuticos, o ACCP e a SCCM publicaram no ano 2000, um Position Paper, no qual estas atividades foram classificadas como essenciais, desejáveis e ótimas. Estas, focam-se na segurança e na otimização da farmacoterapia.
O documento destaca as seguintes atividades essenciais a serem realizadas: 1) avaliação de regimes farmacoterapêuticos (por exemplo: doses, interações, alergias a medicamentos); 2) identificação e prevenção de problemas relacionados com medicamentos e erros de medicação; 3) monitorização farmacocinética; 4) realização de cuidados nutricionais; 5) fornecimento de informações sobre medicamentos; 6) enunciação de recomendações farmacoterapêuticas; 7) implementação de medidas para reduzir os gastos com medicamentos.
As atividades desejáveis concentram-se no desempenho de funções clínicas como membro da equipe multidisciplinar durante o acompanhamento do doente e na participação no desenvolvimento de protocolos. Por fim, as ótimas, destinam-se à pesquisa e ao ensino para aperfeiçoar os resultados farmacoterapêuticos. Este Position Paper foi atualizado em 2020, reposicionando as atividades em apenas duas categorias, essenciais e desejáveis. Surgiram 82 recomendações, 44 recomendações originais e 38 novas recomendações, categorizadas por nível de serviço de SMI e agrupadas em cinco domínios:
1. cuidado ao doente
2. melhoria da qualidade
3. investigação e conhecimento académico
4. formação e educação
5. desenvolvimento profissional
Este trabalho desenvolvido na equipa multidisciplinar representa também para o farmacêutico, uma fonte de maior reconhecimento profissional, tanto por parte de outros profissionais de saúde como da sociedade em geral e pode servir de incentivo para a busca contínua da melhoria da Farmacoterapia nesta população de doentes.
O farmacêutico clínico no serviço de Medicina Intensiva – no Mundo
Estados Unidos da América
A Farmácia Clínica surgiu, pela primeira vez, nos Estados Unidos da América (EUA), no início
dos anos 60, na Universidade do Michigan. Farmacêuticos hospitalares como David Burkholder, Paul Parker e Charles Walton são considerados pioneiros deste movimento, estabelecendo as suas bases e criando o primeiro centro de informação de medicamentos, no Centro Médico da Universidade do Kentucky. Simultaneamente, Farmacêuticos Clínicos começaram a participar com os médicos na visita diária e expandiram gradualmente o seu papel para além da distribuição dos medicamentos, desempenhando mais responsabilidades e tarefas no cuidado direto aos doentes.
Estas funções de Farmácia Clínica são atualmente consideradas um recurso essencial para o atendimento de doentes em SMI. Nas últimas décadas, a Farmácia Clínica nas SMI nos EUA evoluiu consideravelmente:
– 1989 – A Society of Critical Care Medicine (SCCM) funda a secção Clinical Pharmacy and Pharmacology.
– 1992 – O American College of Clinical Pharmacy (ACCP), criado em 1979, desenvolve o Critical Care Practice and Research Network.
– 2001 – Os farmacêuticos clínicos em SMI são reconhecidos oficialmente como membros da equipa multidisciplinar.
– 2010 – Um farmacêutico é nomeado, pela primeira vez, presidente da SCCM.
– 2017 – Um farmacêutico é nomeado, pela primeira vez, presidente do Neurocritical Care Society.
Desde esta data, numerosos farmacêuticos são nomeados Master do American College of Critical Care Medicine e são incluídos em comités de estabelecimento de guidelines de Medicina Intensiva como autores principais ou séniores.
Os avanços também se têm notado nas áreas da formação e da certificação. A Farmácia Clínica em Medicina Intensiva tornou-se uma das especialidades acessíveis ao farmacêutico clínico.
Um estudo recentemente publicado por McLaren et al. avaliou os serviços e as atividades desenvolvidas pelos farmacêuticos nas SMI dos Estados Unidos, com base nas novas recomendações publicadas em 2020.
Este estudo apresenta os resultados de um inquérito realizado em 493 SMI e refere que os serviços de Farmácia Clínica estavam presentes em 70,8% destas. Os farmacêuticos realizavam visitas clínicas cinco dias por semana, com uma média de rácio doente-farmacêutico de 17.
Reino Unido
No Reino Unido, nas décadas de 1960 e 1970, foi desenvolvida uma iniciativa denominada “ward pharmacy “ (“farmácia de enfermaria”) em resposta a preocupações com erros na administração de medicamentos a doentes em hospitais.
Os registos de medicamentos específicos para cada doente e a alocação de farmacêuticos às enfermarias estiveram entre as primeiras iniciativas, com o objetivo de otimizar o fornecimento de medicamentos e melhorar a segurança do doente.
Os farmacêuticos começaram também a desenvolver o seu papel consultivo e tornaram-se gradualmente uma fonte de informação para as equipas médicas e de enfermagem.
Ao longo dos 25 anos seguintes, novos serviços, como a monitorização terapêutica de medicamentos e os serviços de informação sobre medicamentos, foram desenvolvidos, e estes novos papéis foram designados por “Serviços de Farmácia Clínica”.
Este envolvimento frequentemente esporádico no sistema de saúde do Reino Unido, na década de 90 evoluiu para um papel mais evidente e aprofundado, formalmente descrito pela Agência de Modernização do National Health Service, em 2002, e pelo “Adult Critical Care: Specialist Pharmacy Practice”, publicado pelo Departamento de Saúde Britânico em 2005. A publicação de “Core standards for intensive care units” em 2013 e a subsequente incorporação em ‘Guidelines for the Provision of Intensive Care Services’ em 2016 consolidaram ainda mais este processo. A atualização mais recente, GPICS v 2.1, de 2022, é a fonte de referência definitiva para o planeamento e prestação de Serviços de Medicina Intensiva do Reino Unido e inclui recomendações específicas relacionadas com os níveis de pessoal em SMI para a equipa de farmacêuticos.
Em 2020, foram recolhidos dados sobre a equipa de Farmacêuticos Clínicos em SMI deste país. Foram obtidos dados para 96% destes serviços do Reino Unido, tendo-se verificado que destes, 98,2% possuem um Farmacêutico Clínico dedicado à unidade. Outros Países Em países como a França, Alemanha, Aústria, Bélgica, Países Baixos e Espanha os serviços de Farmácia Clínica em Medicina Intensiva têm obtido resultados muito favoráveis, mas a sua implementação é ainda muito heterogénea. Verifica-se uma lacuna na regulamentação e formação específica.
Em Portugal, e apesar da Farmácia Clínica ter nascido há cerca de seis décadas com o lema “ao doente certo, o medicamento certo”, em Medicina Intensiva, está agora a desabrochar. No Brasil testemunha-se a consolidação da presença e atuação do Farmacêutico Clínico em SMI e em 2019 o Conselho Ferderal de Farmácia aprovou a Resolução nº 675/2019 que a regula. Outros países onde está documentada a existência de Farmacêuticos Clínicos em Medicina Intensiva incluem a Austrália, Tailândia, Malásia, Argentina e Arábia Saudita.
Conclusão
A inclusão do farmacêutico clínico na equipa de um Serviço de Medicina Intensiva demonstra ser o caminho para um uso racional e seguro dos medicamentos, para a otimização dos cuidados e para a melhoria dos resultados para o doente crítico.
A sua presença é essencial para garantir a eficácia do tratamento, reduzir erros de medicação, promover a segurança do doente e alcançar uma farmacoterapia mais custo-efetiva e individualizada. Trata-se de um processo em expansão, apesar da falta de recursos humanos e financeiros.
Esforços futuros deverão concentrar-se no aumento do número de farmacêuticos clínicos a prestar estes serviços e na documentação dos resultados clínicos e económicos a eles associados.
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